Пищевая аллергия, симптомы и лечение

 

Дети очень часто сенсибилизируются по отношению к определенным блюдам. В значительной части случаев симптомы слабые и связь явная, больные поэтому и не обращаются к врачу. Бывает, что ребенок, чувствуя неприятные симптомы, спонтанно избегает данное блюдо ("разборчивый ребенок").

Вопреки явным и давно наблюдающимся взаимосвязям точно доказать наличие пищевой аллергии и в настоящее время значительно труднее, чем - на вид менее установимой - ингаляционной аллергии. И при пищевой аллергии встречаются сезонные проявления, когда симптомы появляются только в случае вдыхания пыльцы или грибковых спор, но нельзя упускать из виду кажущуюся сезонность в результате изменившейся диеты, например, много яиц во время пасхи и др. Своеобразные во многих случаях обычаи в питании, неизвестные пряности и содержащиеся в современных полуфабрикатах добавочные вещества особенно затрудняют точную постановку диагноза. Пищевая аллергия в исключительных случаях может иметь место уже во время кормления грудью: антиген яичного белка может быть выявлен (после потребления) из женского молока, но симптомы обычно появляются после отнятия от груди. В случае аллергического семейного анамнеза рекомендуется продолжительное кормление грудью, хотя этим только оттягивается появление симптомов, но в этом возрасте отсутствие симптомов в течение нескольких месяцев также является значительным результатом.

Согласно новейшим исследованиям, в семейном анамнезе лиц, аллергических по отношению к пищевым продуктам (к коровьему молоку), чаще встречаются не аллергические болезни вообще (например, поллиноз), а аллергия по отношению к одному и тому же белку. Часть членов семьи и не сообщает о такой аллергии, потому что из-за уже наблюдавшихся симптомов или просто из-за отвращения они не потребляют молока. При наличии таких анамнестических данных важно в грудном возрасте избегать кормления коровьим молоком.

Симптомы

Согласно нашим современным довольно неполным сведениям, симптомы пищевой аллергии могут вызываться трояким механизмом:

1. Ранние антитела ИгЕ: через 30 минут - 4 часа после потребления пищи.

2. Антитело ИгГа; антитело резистентно к термическому воздействию. При проведении кожной пробы реакция наступает за несколько минут, но клинические симптомы значительно более упорны, чем в предыдущем случае.

3. Реакция Артюса. которая сопряжена с уменьшением содержания комплемента и тромбопенией. Так как эта реакция появляется спустя 6-24 часа после потребления блюда, родители только в исключительных случаях замечают связь между симптомами и потреблением пищевого концентрата.

Ряд неиммунологических факторов также сильно влияет на появление симптомов пищевой аллергии. В результате этого взаимосвязи трудно воспроизводимы и во многих случаях это обстоятельство также мешает проведению точного исследования.

а) В ходе расщепления чужеродного антигена могут появляться скрытые клоновые детерминанты, в результате чего, вопреки полученной с экстрактом отрицательной кожной реакции, могут появляться клинические симптомы.

б) Варка, жарение частично видоизменяют антигенные детерминанты на поверхности белковой молекулы (денатурация), и, таким образом, определенные белки (глобулин бычьей сыворотки, овомукоид, клубника, иногда и рыба) сенсибилизируют только в сыром состоянии; в виде исключения встречаются и обратные положения.

в) Секреция пищеварительных соков меняется; особенно в случае понижения секреции соляной кислоты - пепсина (летом) расщепление может быть неполным, и в кровообращение попадают чужеродные конфигурации. В принципе при полном расщеплении белков всасываются только аминокислоты, и даже в случае имеющейся аллергии (положительной кожной пробы) не могут возникать симптомы. Такое полное расщепление, однако, - особенно у детей до 3-летнего возраста - встречается только в исключительных случаях. Симптомы, связанные с потреблением жира, можно истолковать таким образом, что пищеварительные соки в значительной мере расходуются на расщепление жиров, в результате расщепление одновременно потребляемых белков неполное; подобно тому, как и у больных целиакией. основной дефект заключается в непереносимости глютена, но одновременно с этим наиболее заметным симптомом является высокое содержание жира в кале.

г) Всасывание. Временное или прочное поражение эпителия пищеварительного тракта (например, в результате операции, энтерита) облегчает всасывание чужеродных молекул и сенсибилизацию.

д) Способ введения аллергена. Легче всего всасываются и сенсибилизируют простые водные и особенно алкогольные растворы, сырой яичный белок, томатный сок, супы. Блюда с высоким содержанием целлюлозы расщепляются, по сравнению с вышеупомянутыми, медленно и часто неполно, и поэтому аллергические симптомы наступают позже и менее регулярно.

Дифференциальный диагноз

Неаллергические болезни, связанные с потреблением пищи:

б) Пища, содержащая ядовитые вещества. Например: фрукты, загрязненные ядохимикатами, в случае фосфорорганических соединений вызывают парасимпатическое возбуждение, гиперсекрецию дыхательных путей, энтерит в результате токсического фармакологического действия яда. Потребление ядовитых грибов также приводит к кишечной интоксикации.

в) В детском возрасте сравнительно часто встречается дисахаридная (лактозная, сахарозная, изомальтозная) мальабсорбция. Она может иметь место после преходящего энтерита или - в случае лактозы - после продолжительной безмолочной диеты или в результате врожденного энзимного дефекта. Поэтому в случаях, подозрительных на пищевую аллергию, проявляющуюся только кишечными симптомами, нужно провести также и пробы с нагрузкой сахаром. Если повышение содержания сахара в крови после дачи 1 г/кг дисахарида меньше 25 мг%, то речь идет о мальабсорбции. В случае лактозы требуется только исключение из диеты молока и сливок, исключать другие молочные продукты не нужно. Однако встречается мальабсорбция лактозы и молочная аллергия и совместно. Симптомы мальабсорбции изомальтозы могут быть подобны мучной аллергии.

г) Непереносимость моносахарида. Жалобы больных, не переносящих фруктозу и пентозу (ксилозу), связаны с потреблением фруктов; галактоземия наступает вслед за потреблением молока. Диагноз может быть поставлен на основании восстановительной пробы мочи. Согласно исследованиям, патологические состояния, похожие на молочную аллергию, вызываются также и более легкими расстройствами метаболизма галактозы, которые проявляются вслед за приемом этого сахара только в кривой содержания сахара диабетического характера.

Блюда, вызывающие аллергию. Так как всякий белок содержит чужеродную конфигурацию, теоретически все блюда, за исключением сахара, крахмала и жира, могут у некоторых лиц вызывать аллергические симптомы. В действительности же опыт показывает, что некоторые блюда только в исключительных случаях, а другие очень часто вызывают аллергию. Это, с одной стороны, является последствием химической конфигурации, привычек, связанных с питанием, а с другой - иммунной реактивности.

Элсайед и сотрудники установили секвенцию аминокислот кристаллически изолированной аллергеновой фракции трески. Два пептидных фрагмента (ТМ1 и ТМ2) специфически абсорбируют ультрафиолетовый свет с длиной волны 295-330 мкм.

Для оценки существенно знание зоологической и ботанической классификации видов животных и растений, потому что, согласно исследованиям Ваугана, среди родственных видов часты общие детерминанты и соответственно этому и перекрестная аллергия, хотя это отнюдь не обязательно.

Течение пищевой аллергии

Различаются три главных типа:

I. Редко потребляемые блюда, значительная аллергия. В таких случаях распознавание нетрудно: здоровый ребенок реагирует на потребление небольшого количества нового блюда (клубника) острыми симптомами; исключить данное блюдо из режима питания просто, и это приводит к успеху.

II. Значительная аллергия по отношению к регулярно потребляемым блюдам. Это встречается главным образом в грудном и в раннем детском возрастах. Аллергия распознается более трудно, потому что из-за меняющихся условий пищеварения и аллергической реактивности (дегрануляции тучных клеток) при потреблении данного блюда могут встречаться и 2-4-дневные бессимптомные периоды. Наиболее частой причиной являются молоко, яйца, мука. В северных странах значителен процент аллергии в детском возрасте по отношению к рыбе.

III. Регулярно потребляемые блюда, небольшая аллергия. Потребление аллергизирующего блюда в малом количестве не вызывает или вызывает только едва заметные симптомы (набухание живота, утомляемость после еды). Потребляемое за один прием большое количество данного блюда при наличии плохих условий пищеварения или прочих факторов приводит к возникновению аллергических симптомов, возможна даже тяжелая форма: шок.

Диагноз пищевых аллергий

Кожная проба. Кожная проба проводится скарификацией и только в исключительных случаях - внутрикожно. За исключением реакции на вытяжку рыбы, фасоль, лесной орех и на яичный белок, кожная проба с вытяжками пищевых продуктов предоставляет только грубые ориентировочные сведения, корреляция с клинической картиной максимально 30%-ная в положительном и в отрицательном направлениях. Проведение этой пробы все же обосновывает то, что в случае полисенсибилизации этот способ ускоряет правильный выбор пробных диет. В случае фруктов кожная проба с сырым фруктовым соком более ценна, чем таковая с фабричными вытяжками, так как аллергизирующая конфигурация очень лабильна.

Определение специфического ИгЕ. В настоящее время это считается современным методом in vitro. Его недостаток, однако, заключается в том, что заводские диагностические аллергические диски содержат не очищенный аллергизирующий белок, а оригинальную смешанную вытяжку. Поэтому и чувствительность этого метода является соответствующей лишь по отношению к определенным блюдам, так в случае коровьего молока только положительная реакция может считаться признаком пищевой аллергии, а отрицательная реакция не исключает ее. И в случае продолжительной элиминационной диеты, а также при существующей сенсибилизации содержание неспецифического ИгЕ становится столь низким, что оно не может быть вредным.

Кишечная биопсия. Наблюдается уплощение кишечных ворсинок с возможной эозинофильной инфильтрацией, которая при соблюдении соответствующей диеты прекращается, а под влиянием провокации опять возникает.

Диеты. Единственным способом доказательства аллергии по отношению к пищевым продуктам является то, что после прекращения приема определенных блюд симптомы прекращаются, а в случае повторного потребления этих блюд они три раза могут быть воспроизведены. Исследование может быть оценено только в том случае, если перед первой и перед повторными провокационными пробами данное блюдо исключено из диеты на протяжении, по крайней мере, трех дней, а в случае хронических болезней (экземы. энтерита), по крайней мере, на протяжении пяти дней. Повторный прием данного пищевого продукта иногда может вызывать более тяжелые, чем раньше, анафилактические симптомы, и поэтому в случае яичного белка, муки и рыбы требуется особая осторожность, применение малых доз, а в других случаях одна доза не вызывает симптомов, а только систематическое потребление данного блюда на протяжении 1 - 2 дней. По нашему опыту, более быстрые сведения предоставляет контроль за изменением числа эозинофильных клеток и числа тромбоцитов в ходе провокации. Если число тромбоцитов после приема данного блюда при трехкратном контроле, проводимом через каждый час, уменьшается по сравнению с исходной величиной больше чем на 35%, особенно если это число падает ниже 100 000, а число эозинофильных клеток, по крайней мере, удваивается и максимум его превышает 300, то пищевая аллергия очень вероятна; в случае числа эозинофильных клеток свыше 1000 можно оценивать уже и увеличение их числа больше, чем на 50%. Для выяснения замедленной реакции отсчет числа эозинофильных клеток может потребоваться и спустя 24 часа. В 20% случаев гематологическая реакция не совпадает с наступающими вслед за потреблением данного блюда клиническими симптомами или с их отсутствием.

Наступающая в ходе провокации пищей реакция может быть и тяжелым анафилактическим шоком. Поэтому согласно современным этическим позициям, ради точности постановки диагноза нельзя брать на себя риск повторной провокации. Таким образом, следует или один раз провести провокацию под гематологическим контролем, или же дать больному включенный двойным слепым методом в капсулу пищевой белок или плацебо и наблюдать за симптомами.

Элиминационные диеты в возрасте старше 3 лет. В случае давно существующих, продолжающихся в течение нескольких дней в неделю симптомов мы применяем такую диету, которая по мере возможности не содержит аллергизирующего блюда. Во взрослом возрасте рекомендуется практически безбелковая диета, но в интересах беспрепятственного развития ребенка полное лишение белков допускается лишь на несколько дней. Рекомендуется диета, составленная из следующих пищевых продуктов:

рис, морковь, картофель, абрикосы, яблоки, груши, сливы, кукуруза (в форме каши), чай, лимонад, баранина, постное масло, маргарин, сахар.

Если симптомы и при этой диете сохраняются в течение более чем четырех дней, то дачу этих блюд нужно полностью прекратить и восстановить прежнюю диету. Если спустя три дня и в этом случае положение не изменяется, то следует искать другую причину симптомов: паразитов, аутоиммунные болезни и пр.

Если же при элиминационной диете симптомы прекращаются, то через каждые три дня мы восстанавливаем один из прежних пищевых продуктов и в случае появления симптомов рекомендуем прочно исключить из диеты данное блюдо. Провокационной дозой, как правило, является количество, соответствующее одному приему пищи, например, 100 г хлеба, 200 мл молока, 2 яйца и т. д. Если же имелись симптомы, указывавшие на анафилаксию, отек Квинке, что встречается в случае аллергии по отношению к муке, яйцам, рыбе, ракам, клубнике, то провокацию следует проводить только очень малыми дозами в стационаре. Читать подробнее об элиминационной диете для детей младше 3-летнего возраста.

Черная диета. Эта диета применяется в редко появляющихся аллергических случаях невыясненной этиологии. Предлагаемый ее состав следующий:

- рожок, сырое молоко, сыр, сливки;

- яйцо всмятку, майонез, свежий хлеб (ржаной);

- жареная курица, сырой помидор, зеленый перец, зеленый горох;

- пончик, шоколад, апельсин, клубника.

В ходе дачи этой диеты нужно, однако, быть осторожным соответственно с учением Галена: то что для одного человека пища, для другого - яд. Черная диета пригодна особенно для решения вопроса, имеет ли значение в поддержании симптомов больного пищевая аллергия или нет.

Выявление пищевого продукта, ответственного за пищевую аллергию, важно для того, чтобы точно указать, какие блюда может больной потреблять и какие следует ему избегать. Общий совет: диета, лишенная белков животного происхождения, неправильна, ибо она не удовлетворяет потребности ребенка в эссенциальных аминокислотах. Нет такого больного, который был бы аллергичный по отношению ко всем белкам животного происхождения, так как нет такой антигеновой конфигурации, которая имелась бы во всех белках. Таким образом, для каждого больного нужно установить оптимальную индивидуальную диету.

Аллергия по отношению к добавочным веществам

В диагностике аллергических состояний, вызываемых пищевыми концентратами, особую трудность представляют те случаи, в которых организм аллергичен не по отношению к основным пищевым веществам, а к попавшим в пищевой концентрат или применявшимся при его изготовлении добавочным веществам. Некоторые из них имеют большое значение в детском возрасте:

а) Ребенок может быть аллергичным по отношению к грибкам и бактериям, имеющимся в блюдах, приготовленных с прибавлением дрожжей, или же по отношению к их продуктам расщепления (тирамин). В этом случае следует отказаться от дачи таких блюд.

б) Количество пенициллина, попадающее в молоко или в мясо, может быть значительным, если животные лечатся по поводу какой-нибудь болезни. У лиц, аллергичных по отношению к пенициллину, такое загрязнение может привести к реакции, вызывающей подозрение на наличие пищевой аллергии.

в) Колики и энтерит, вызываемые клещами, также могут считаться аллергическими потому, что симптомы возникают и после кипячения блюда. При влажном хранении клещи размножаются в муке, в повидле, в сыре; пища приобретает своеобразный серый цвет и запах аммиака. Такими клещами являются Thyroglyphus farinae и casei, Carpoglyphus lactis. В тяжелых случаях они могут вызвать токсический гастроэнтерит с сильным вздутием кишечника, крапивницу и бронхиальную астму.

Предпосылкой оцениваемости всякой элиминационной диеты является недопустимость брожения блюда и применения пряностей, ребенок должен потреблять только свежую пищу. Во время исследования в диете не следует применять фабричных смесей, консервов, порошковых концентратов (за исключением молочного порошка). В США допускается в пищевой промышленности применение 2700 вкусовых консервирующих, противоокислительных, окрашивающих пищевые средства соединений. В значительной части они, однако, фигурируют только как гаптены, но и в этом случае могут вызывать несколько сот видов сенсибилизации.

Связь между пищевыми аллергенами и клиническими симптомами. В принципе всякий пищевой продукт может вызвать любой аллергический симптом. Согласно наблюдениям, однако, в случае определенных блюд мы чаще встречаемся с определенными типами аллергии.

Молоко. экзема, спастический бронхит, энтерит.

Яйца. отек Квинке, хроническая детская крапивница (диатез).

Рыба. крапивница, астма.

Клубника, малина, дыня. крапивница.

Грецкий орех. стоматит.

Шоколад, какао. ринит, мигрень, стоматит.

Сыр рокфор. мигрень (в результате содержания в нем тирамина).

Помидоры, перец. колики, крапивница.

Мед. отек Квинке (особенностью является то, что на потребление меда в равной мере могут реагировать лица, аллергичные по отношению к пчелам и к пыльце цветов, служащих исходными веществами меда).

Лечение пищевой аллергии

Самое главное в терапии пищевой аллергии - это устранение пищевого аллергена. Пациента переводят на одну из специальных щадящих диет. Назначается курс витаминизации. В особо сложных случаях может быть назначено гормональное лечение.

 



  • На главную
    Реклама